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医保局挂牌三医联动更好保障病有所医
2018-06-07 00:00:00      中国经济导报

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中国经济导报记者|荆文娜

    5月的最后一天,国家医疗保障局(以下简称国家医保局)挂牌成立,这也成为本轮国务院机构改革中,25个需要新挂牌部门中最后一个挂牌的机构。
    之所以“新生”的国家医保局迟迟未能“露面”,是因为这一新组建的机构需要多方沟通协调,整合动作较大。根据本轮国务院机构改革方案,将分散于人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,原国家卫生计生委的新农合职责,国家发展改革委的药品和医疗服务价格管理职责,以及民政部的医疗救助职责整合在一起,新组建的国家医保局作为国务院直属机构。在业内人士看来,国家医保局的成立,不仅实现了医疗保险相关职责的整合,更体现了过去部门分散责权的整合。
    此前,人社部医疗保险司副司长颜清辉就曾公开表示,“医保局的成立,不能是新瓶装旧酒,还应是新瓶装新酒——要从治理机制、治理体系和治理结构上解决问题”。那么,崭新的国家医保局将会为人们带来哪些期待?
    
“超级医保局”促“三保合一”,迈出“三医联动”关键一步

    “国家医保局的成立,对于我国医疗卫生服务体系改革,对于推动我国医改的进一步深化具有节点性意义。”中国社科院公共政策研究中心副主任王震接受中国经济导报记者采访时表示,将城镇职工医保、城镇居民医保及新农合三种基本医保统一由一个部门管理,在业界期盼已久,这将有利于促进公平。
“三保合一”被看作是这次国家医保局成立的一个重要看点。“整合多种保障制度并完善多层次保障体系是此次国家医保局成立的一个重要意义所在。”山东省青岛市社会保险研究会秘书长刘军帅接受中国经济导报记者采访时说道。我国的医保体系自建立以来,一直处于分治状态,原有的医保权责分散于多个部门:人社部门分管城镇职工及城镇居民医保、卫生部门分管新农合、民政部门则分管医疗救助。医保的“碎片化”管理也使城乡差距日益凸显,三个人群就医用药时所需花费及报销水平明显不同,尤其是新农合,由于补偿水平较低,也造成了门诊补偿低报销范围小的现象。不仅如此,三种医保制度分而治之的管理和运行机制,除了因系统重复建设造成浪费外,还导致医保系统缺乏整体性、联动性和统筹性,参保民众报销待遇的不同也为异地就医及医保结算增加了难度,甚至还出现有人利用信息互联的缺失而骗保的不法行为。
    因此,早在2013年发布的《国务院机构改革和职能转变方案》中就明确提出,要整合城乡医疗管理职能。然而由于涉及多方利益,医保管理权究竟归谁的问题始终争议不断。针对医保“碎片化”管理的弊端,2016年,国务院又印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,提出要整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立统一的城乡居民医保制度。“到目前为止,大部分地区‘三保合一’都已进入第一阶段,即实现城镇居民医保和新农合‘二保合一’,这是因为城镇居民医保与新农合的筹资水平和保障水平相对较低,‘二保合一’较易实现,而城镇职工医保和城乡居民医保的合并仍有难度。”刘军帅介绍,山东是较早实行“三保合一”的地区,以山东经验来看,顶层设计尤显重要。“由于是省长主推,所以‘三保合一’推行效率较高。”
    因此,对于国家医保局的成立,正如有关专家所说,“这次改革之所以具有革命性,就在于不回避权力和利益调整,而是要对现有的传统既得利益进行整合,重塑新的利益格局。”这次国家医保局除了将分散于人社、卫生、民政部门的医保制度进行整合,还将此前分属于国家发展改革委管理的药品和医疗服务价格,以及药品和医用耗材的招标采购等功能一并整合。新组建的医保局集政策、支付、定价、监管职能于一身,这在王震看来,是对推动我国医疗、医药、医保“三医联动”迈出了关键的一步,未来可期待医保资金更加合理高效地利用。
    
减少浪费,医保支付方式改革是抓手

    除了多层次保障体系的整合,此次国家医保局成立的另一大看点在刘军帅看来是价格职能的整合,定价、采购、支付职能的统一,让医保部门在与医疗服务提供方谈判中更具话语权。对此,王震表示赞同。
    一直以来,我国医疗机构作为医疗服务提供方,尤其是庞大的三甲医院,在与医保部门谈判中显得尤为强势。王震表示,医保部门谈判能力的提高,可更好发挥医保的控费功能,有效控制医疗费用的增长。有数据显示,我国卫生总费用已超过4万亿元,而且还在不断增长。但事实上,医疗费用的浪费不容小觑。国家医保局副局长陈金甫曾在去年的一次会议上表示,过去近10年,我国人均卫生总费用水平始终保持两位数增长,从2010年的1490元增长至2015年的2952元,年均复合增长率达到14.7%。他还特别强调,“目前的医疗费用中,30%是浪费的”。
    刘军帅向中国经济导报记者介绍,医保资金的浪费主要包括以下几个方面:一是医?;鸬慕峁剐园才挪簧鹾侠碓斐傻睦朔?,如个人账户、门诊统筹等;二是医?;鹪谑褂霉讨性斐傻睦朔?,如重复投保、骗保等;此外,还有医保技术手段方面造成的浪费,如支付机制不合理等。解决这些问题,刘军帅认为还应调整医?;鸾峁?,完善支付方式改革,加强监管。
    王震认为,减少资金浪费,还需要在医保管理上不断提高效率,国家医保局成立后,加快医保支付方式的改革不失为一个抓手。中国经济导报记者了解到,我国长期以来实行医保按项目付费的政策,因为缺乏话语权,医保部门对医疗机构的约束作用十分有限,这也导致出现医院青睐高价药、过度医疗、大处方等现象。随着近年来相关政策的不断完善,尤其是2017年,国务院办公厅发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,要求“各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式”,各地开始纷纷响应。尽管仍有不少阻力,但趋势已形成。
    另外,王震表示,减少浪费还可通过医保推动作为供方的公立医院改革来有所作为,建议可尝试推行医保医师制度,即医保部门协议对象不再是医院而是医师,这样便于管理。“以前,医院作为在地区具有行政垄断地位的庞然大物,即便有违规行为,也很难在惩罚措施中取消其医保定点资格,最多是???,这就很难起到震慑作用。”王震坦言,而现在,如果医保医师制度能推行,一旦有违法违规行为出现,可直接取消医师的资格。
    
提高效率,还需推动供方有序竞争

    王震向中国经济导报记者表示,我国医改的目的还是要提高医疗服务供给的效率,除了上述提到的医保支付方式改革和推动公立医疗机构改革外,医?;箍赏ü贫┓接行蚓赫刺岣咭搅品窆└降男?。
    以跨省异地就医为例,“原来的异地就医都是手工报销,这人为地形成了市场分割。建立跨省异地就医直接结算平台后,全国联网报销,这也成为了不同地区不同医院间可比较、可观测、可监督的平台,实现公平竞争,成为打破行政垄断推动公立医院改革的突破口。”王震如是说。如今,跨省异地就医直接结算已在全国推开,下一步还将继续深化。在他看来,这一平台伴随着国家医保局的成立,还应整合更广范围的数据,届时,各大医院效率高低一目了然,也可进一步促进医?;鹗褂眯实奶岣?。
    当然,国家医保局成立后,仍将面临许多新的挑战,一些问题值得注意和思考。“医保局的成立意味着形成了单一支付方案,这就面临买方垄断带来的一些问题。”王震提醒,单一支付方案虽有较强的控费功能,但也存在一些隐患,如较强的控费功能可能会导致医疗服务质量的下降,这类后续问题值得关注。
    此外,陈金甫去年以来在多个场合谈及医保的“价值导向”。他提出,医保必须成为医疗服务消费者的代表。对此,刘军帅也认为,医保今后还应进一步强化价值导向,但首先要解决由“钱本位”向“人本位”的转变。目前,医保制度建设在这方面仍有待进一步完善。
 

【期号:3280】【版面:07】【作者:荆文娜】打印本页
 
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